様式一覧

合サービス課

様式名

様式

記載例

印鑑登録証明書 交付申請書

 

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住民票関係請求 申出書

戸籍 に関する証明書等請求書

印鑑登録 暗証番号登録 カード交付申請書

 

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委任状

 

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戸籍謄抄本等の郵便による請求書

 

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  ※ 手数料に関する情報は「こちら

乳幼児医療費助成申請書

 

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ひとり親家庭医療費助成申請書

 

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重度心身障害者医療費給付申請書

 

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高額療養費支給申請書

 

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療養費支給申請書について

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療養費支給申請書

 

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療養費支給申請書(はり、きゅう)

 

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療養費支給申請書(あんま、マッサージ)

 

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税務課

様式名

様式

記載例

税証明の郵送による交付申請書

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証明書交付・公簿閲覧等申請書

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委任状

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法人の設立(設置)届出書

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法人の異動(変更)届出書

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給与所得者異動届出書

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特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書  

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特別徴収への切替申請書

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住宅用地に関する申告書
宅地に居住用の家屋があるために、土地の課税標準額の特例を申告される方

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建物取り壊し申告書
建物(家屋)を取り壊し(滅失)された方

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未登記建物の所有権移転届
未登記建物(家屋)を相続、売買、贈与、その他の理由で所有権が移転された方

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納税義務者届(資産所有者が死亡したときの届)
資産所有者が死亡したとき、相続人の代表者(相続の手続きが完了するまでの納税を管理する人)を指定する届出

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納税義務者変更申告書
相続人の代表者または共有物件の代表者を変更する方

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納税管理人申告書
納税管理人(市外の納税義務者の納税を管理する人)の申告をされる方

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納税管理人変更申告書
納税管理人の解消または変更される方

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生活課

様式名

様式

記載例

墓所使用許可申請書

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(左記様式に添付)

墓所使用許可書再交付申請書

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(左記様式に添付)
遺髪遺品等埋蔵届

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(左記様式に添付)
墓所使用者代理人住所等変更届

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(左記様式に添付)
墓所内工事着手届

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(左記様式に添付)
墓所内工事完成届

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(左記様式に添付)
墓所使用料・管理料還付請求書

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(左記様式に添付)
墓所管理料減免等申請書

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(左記様式に添付)
墓所使用場所返還届

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(左記様式に添付)
墓所使用権承継届

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(左記様式に添付)
墓所使用代理人選任届

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(左記様式に添付)
墓所埋蔵証明願

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(左記様式に添付)
アメリカシロヒトリ共同防除用薬剤交付願

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家庭害虫駆除用薬剤交付申請書

ワード形式 PDF形式

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電動生ごみ処理機等設置奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収奨励金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収団体登録申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収業者登録申請書

ワード形式 PDF形式

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資源回収助成金交付申請書

ワード形式 PDF形式

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診断書
(福島県市民交通災害共済組合用)

ワード形式 PDF形式

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目撃者証明書
(証人(目撃者)による交通事故に関する証明書)

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土木課

様式名

様式

記載例

私費工事承認申請書   -------
私費工事変更承認申請書 工事打ち合わせ簿  -------
私費工事着工届 工事打ち合わせ簿  -------
私費工事完了届 工事打ち合わせ簿  -------
道路境界実地立会願   -------
道路(市道)境界証明願   -------
法定外公共物境界実地立会申請書   -------
境界同意申請書(法定外公共物)   -------
道路幅員に関する証明願   -------
須賀川市私道整備事業補助金交付要綱

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補助金交付申請書   -------
須賀川市市道路線認定申請書  

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須賀川市市道路線認定基準

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工事打ち合わせ簿 工事打ち合わせ簿 工事打ち合わせ簿

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確認書 確認書 確認書

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建築課

様式名

様式

記載例

建築確認申請書受付前調査依頼書   PDF形式

※建築確認申請をされる方へ

中高層建築物届出   PDF形式

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都市計画課

須賀川市開発許可等の手続要綱

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地区計画、住宅地高度利用地区計画の区域内における
行為の届出書
  PDF形式
証明願 (用途地域)   PDF形式
証明願 (市街化区域)  
証明願 (市街化調整区域)  
証明願 (都市計画区域外)  
緑の広場使用届出書 PDF形式
公園内行為(変更)許可申請書     -------
土地区画整理法第76条第1項申請書(提出部数:3部)

 

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土地使用承諾書

 

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仮換地変更願(届)

 

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所有権移転届出書

 

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仮換地分割願(届)

 

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仮換地合筆願(届)

 

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権利変動届出書

 

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各種証明申請書

 

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仮換地証明書

 

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建物移転証明書

 

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底地証明書

 

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保留地証明書

 

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保留地購入証明書

 

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私費工事承認申請書

 

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下水道課

様式名

様式

記載例

浄化槽設置届出書

 

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浄化槽変更届出書

 

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設置届用誓約書

 

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浄化槽工事業者決定(変更)届

 

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浄化槽管理者変更報告書

 

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技術管理者変更報告書

 

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合併処理浄化槽設置整備事業補助金
交付申請書フロー図

 

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合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
(第1号様式)

 

合併処理浄化槽設置整備事業事業計画書
(第2号様式)

 

合併処理浄化槽設置整備事業収支予算書
(第3号様式)

 

合併処理浄化槽設置整備事業工事請負契約書

 

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市税等完納証明書(第4号様式)
※この様式で税務担当課へ申請し、証明してもらったものを提出

 

合併処理浄化槽設置整備事業補助金
申請書受付前審査依頼書

 

合併処理浄化槽設置整備事業誓約書

 

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合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書
(第6号様式)

 

合併処理浄化槽設置整備事業収支決算書
(第7号様式)

 

合併浄化槽維持管理業務委託契約書(2ページ)

 

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浄化槽法に基づく清掃業務依頼書

 

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完了実績報告チェックリスト(2ページ)

 

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合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書
(第8号様式)

 

相手方登録申請書

浄化槽使用開始報告書

 

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浄化槽使用廃止届出書

 

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中間検査チェックリスト

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合併処理浄化槽設置整備事業同意書

 

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農業集落排水設備確認申請書

 

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農業集落排水設備計画変更申請書

 

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農業集落排水設備工事完了届

 

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農業集落排水施設使用開始等届

 

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農業集落排水施設使用開始等変更届

 

 

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社会福祉課

様式名

様式

記載例

連絡(与薬依頼)票 (保護者記載用)

 

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特定疾患患者福祉手当受給資格認定申請書、現況届

 

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自立支援医療費(更生)支給認定申請書
(新規、再認定、変更)

 

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補装具費(購入・修理)支給申請書

 

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日常生活用具給付(貸与)申請書

 

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高齢福祉課

様式名

様式

記載例

さわやか訪問申請書

 

 

ヘルパー受講助成申請書

 

 

マッサージ等助成申請

 

 

家事援助サービス申請書

 

 

家族介護慰労金申請書

 

 

ねたきり等高齢者介護者激励金交付申請書

 

 

介護用品支給申請書

 

 

緊急通報システム事業利用申請書

 

 

緊急通報協力員承諾書

 

 

生きがい支援ふれあい事業申請書

 

 

日常生活用具申請書

 

 

要介護認定申請書

 

 

介護保険負担限度額認定申請書  

様式に添付

介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
  様式に添付
市町村民税課税世帯における食事・居住費の特例減額措置に係る収入等申告書   様式に添付
要支援1、要支援2の方のケアプラン
「介護予防サービス計画書等」の様式
一 括 -------
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

 

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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

 

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市民健康課

様式名

様式

記載例

須賀川市保健センター使用許可申請書

 

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商工観光課

様式名

様式

記載例

須賀川市小企業無担保無保証人融資制度借入申込書

 

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市融資制度概要
須賀川市緊急経済対策資金融資申込書

 

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須賀川市商業活性化
・共同事業資金融資対象認定申請書

 

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須賀川市商業活性化・共同事業資金融資申込書

 

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須賀市スタートアップ資金融資対象承認申請書

 

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須賀川市スタートアップ資金融資申込書

 

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須賀川市中小企業人材育成補助金交付申請書

 

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概要
若年者就業支援助成金交付申請書

 

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会計課

様式名

様式

記載例

相手方登録申請書

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総務課

様式名

様式

記載例

公文書公開請求書

 

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企画調整課

様式名

様式

記載例

福島県地域づくりサポート事業補助金交付申請書

 

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地域振興課

様式名

様式

記載例

宮の杜ニュータウン分譲申込書

 

様式に添付

ガーデンタウン虹の台分譲申込書

 

様式に添付

御膳田住宅地分譲申込書

 

様式に添付

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水道部

様式名

様式

記載例

指定給水装置工事事業者指定申請書(2ページ)

1  
2  

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機械器具調書

 

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誓約書

 

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給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書

 

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指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

 

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指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書

 

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給水装置工事申込書

 

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連合給水装置総代人届(変更)(2ページ)

 
 

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給水装置工事設計変更届